律师信息
  • 姓名 : 李晓东
  • 职务 : 高级合伙人律师
  • 手机 : 139 4060 6394
  • 证号 : 12107201010935655
  • 机构 : 辽宁永字律师事务所
  • 地址 : 辽宁省锦州市松山新区凌川路兴业金典(门市)6-76号
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激素消化道穿孔医疗事故
作者:李晓东来源:极速11选5-极速11选5彩票日期:2019年08月13日

 激素消化道穿孔医疗事故

李晓东律师:有些病除了用激素没有其他好办法,但激素副作用很多。消化道出血就是常见的问题,穿孔不常见。有黑便的病人一般禁止使用激素,这是常识。

一审法院认定事实:2015年3月19日,XX、XX亲属XX“四肢大小关节肿痛10年,加重1周”入住XX中医药大学第一附属医院进行治疗,入院诊断:类风湿关节炎,同年3月22日XX中医药大学第一附属医院对患者XX实施了胃镜检查,电子胃镜检查报告:诊断:胃底凹陷××变,性质待病理;十二指肠球炎。同年3月23日7:30左右患者出现左侧中上腹疼痛,呈阵发性加重,诊断为“消化道穿孔”,3月24日病理检查报告单:病理诊断:(胃底)小片黏膜糜烂、坏死,坏死及增生纤维组织中见少量退变细胞,核大小不一,挤压变形,难以识别。同年3月26日,患者要求出院,转外院治疗,出院医嘱:转外院继续治疗。2015年3月26日,患者XX入住XX医科大学第一附属医院,入院诊断:消化道穿孔胃溃疡类风湿关节炎前列腺增生(钙化),经过治疗,于同年4月4日出院。同年7月9日,患者入住中铁四局集团中心医院,经过治疗,于同年7月15日出院。同年12月11日,患者第二次入住中铁四局集团中心医院,经过治疗,于同年12月16日出院。2016年1月3日,患者第三次入住中铁四局集团中心医院,经过治疗,于同年1月15日出院,出院诊断:上消化道出血,中度贫血,胃癌伴肝脏、腹腔转移,小肠不全性梗阻,贲门梗阻,消化性溃疡,类风湿性关节炎,左侧胸腔积液。此次住院期间,患者于2016年1月6日至合肥市第三人民医院门诊就诊。2016年1月24日至3月10日前,患者多次至中铁四局集团中心医院门诊治疗,同年3月10日,患者死亡。XX住院期间,共支出医疗费48209.52元。本案审理过程中,根据双方当事人的申请,该院依法委托北京博大司法鉴定所鉴定下列事项:1、对XX中医药大学第一附属医院的医疗行为的过错进行鉴定;2、如果XX中医药大学第一附属医院的医疗行为存在过错,则过错行为和损害后果之间是否存在因果关系?如有因果关系,则参与度为多少?2017年5月8日,北京博大司法鉴定所出具京博司鉴所【2017】临鉴字第0302号《司法鉴定意见书》,该鉴定意见书分析说明部分载明:根据现有鉴定资料、听证会上双方陈述答辩情况,结合委托事项,综合分析评估如下:

(一)关于被鉴定人XX的损伤后果及死亡原因。根据送检材料,被鉴定人XX2015年3月19日主因四肢大小关节肿痛10年,加重1周至医方住院治疗,初步诊断为类风湿关节炎。2015年3月22日行胃镜检查。2015年3月23日突发左侧中上腹部疼痛不适,呈阵发性加重,查腹部平片示双侧膈下游离气体,胃肠道穿孔可能。2015年3月26日出院,诊断为消化道穿孔,类风湿性关节炎。在医方处出院后XX至多家医院住院治疗,并于2016年3月10日死亡。上述事实清楚,医患双方无异议。根据送检病历资料及听证会医患双方陈述,被鉴定人XX的损害后果为死亡。因被鉴定人XX死亡后未行尸体解剖,其病理死亡原因无法明确。根据现有病历资料,分析其临床死亡可能原因为胃癌晚期全身多发转移死亡。

(二)对医方诊疗行为的评价。1.被鉴定人XX2015年3月19日主因四肢大小关节肿痛10年,加重1周至医方住院治疗,医方给予相应检查,初步诊断为类风湿性关节炎并收其入院治疗有指征,不违反诊疗常规,医方无过错。2.根据送检病历中现病史记载,XX病程中有乏力、黑便。2015年3月20日病程记录中记载有“大便黑色”。医方在被鉴定人XX入院后即诊断为类风湿性关节炎,同时给予应用甲泼尼龙8㎎/天口服以抗炎镇痛。甲泼尼龙属于肾上腺皮质激素类药物,因其副作用较多,可以引起消化道出血和溃疡穿孔等并发症,在应用前应排除胃溃疡、十二指肠溃疡、上消化道出血等情况后方可应用。尤其是当病人病程中有黑便、乏力、贫血等表现,可疑存在上消化道出血时,不宜应用此药。医方在病人住院后,未排除存在溃疡病及上消化道出血即应用甲泼尼龙进行抗炎镇痛治疗不够稳妥,应认为医方未尽到审慎注意义务,存在缺陷。

3. 医方在被鉴定人XX入院后根据其病史和临床表现安排行胃镜检查,有适应症,无绝对禁忌症,医方无过错。但在胃镜检查后应及时记载操作记录和检查后病人病情的观察记录,并应结合胃镜检查报告和临床情况给出处置意见。审查送检病历,检查当日病程记录中未见有相应记载,不符合规范要求。应认为医方注意义务不到位,存在缺陷。

4. 根据医方胃镜检查报告图片所示的胃镜下病变的表现(胃底见一深凹陷××灶,底深、底部黏膜呈结节状,凹陷周边黏膜充血、隆起,质地韧)应考虑到不排除恶性溃疡的可能,活检取材应部位正确,数量充分,满足病理诊断要求,对临床诊断有所提示。医方的胃镜活检仅1块,不符合规范,不能够保证满足病理诊断要求。对病人明确诊断不利,应认为医方注意义务不到位,存在一定缺陷。

5.根据送检病历记载,被鉴定人XX2015年3月22日行胃镜检查,2015年3月23日出现胃肠道穿孔。穿孔的发生出现在胃镜检查后,不排除与胃镜检查有一定关系,但穿孔是否为做胃镜操作时所致,目前无法明确认定(病人入院时及胃镜检查前无消化道穿孔的症状/体征,但病人有黑便,结合胃底病变的情况,应随时都有穿孔的可能)。根据2015年3月23日病程记载的“进食蛋糕后突发左侧中上腹疼痛不适,呈阵发性加重”的发病特点,不排除与饮食也有一定关系。综合考虑不能完全排除医方在胃镜检查后的医疗护理方面重视不够,存在不足。

6. 被鉴定人XX2015年3月23日出现胃肠道穿孔后,医方积极组织会诊,转外科,建议急诊手术治疗。上述处理正确,医方无过错。

7.被鉴定人XX的胃镜检查病理报告提示(胃底)小片黏膜糜烂、坏死,坏死及增生纤维组织中见少量退变细胞,核大小不一,挤压变形,难以识别。在病理无法明确诊断,而胃镜下表现又不能排除恶××变的情况下,医方应再次进行活检病理检查,如检查条件不具备(如出现穿孔)也应在病人出院时进行告知。审查出院记录,医方无相关提示,应认为医方告知不到位,存在缺陷。综上所述,医方在对XX诊疗过程中的上述缺陷与不足已构成医疗过失,其过失与XX的死亡之间存在一定因果关系。

(三)关于医方的医疗过失与XX死亡后果的责任程度分析。

被鉴定人XX所患类风湿性关节炎、胃癌等属于其自身原有疾病。其死亡的主要原因为胃癌晚期,多处转移,主要系自身疾病发生发展所致。2015年3月23日住院期间出现的胃肠道穿孔应为多因一果,对病人有一定影响。如果病人能够及时手术或病情稳定后复查胃镜,重新活检病理检查,不排除可以明确诊断。考虑到本病的发生发展特点及患方拒绝医方行急诊手术的建议和病人出院后有在多家医院治疗的情况,结合医方上述过失情况,综合分析认为,医方的责任程度应为轻微责任(偏上限为宜,建议参与度15%-20%)。  

鉴定意见为:XX中医药大学第一附属医院对XX的诊疗行为存在医疗过失,其过失与XX死亡之间存在一定因果关系,医方的责任程度为轻微责任。双方为此均支出鉴定费7500元。

该院向双方送达上述鉴定意见书后,XX中医药大学第一附属医院提出书面异议。北京博大司法鉴定所书面回复如下:1.关于责任比例,即相关度或责任程度(参与度),是指医疗机构及其医务人员在诊疗过程中所发生的过失行为在患者所出现的损害后果中原因力的大小。在委托书中①未指定使用“XX省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见”。②因目前国家的相关法规/标准中缺少责任程度的具体说明,我所给出的轻微责任是参照医疗事故技术鉴定中的责任程度比率划分,轻微责任是指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成,医疗过失行为起轻微作用(15-20%应为绝大部分以外的范围,仅是分析中的建议性意见)。2.根据被鉴定人XX的胃镜检查报告中的溃疡部位(胃底)和溃疡形态应考虑为恶性溃疡可能,应多块活检送病理。结合病理报告:(胃底)小片黏膜糜烂、坏死,坏死及增生纤维组织中见少量退变细胞,核大小不一,挤压变形,难以识别。医方仅活检1块,的确不能满足病理诊断要求,对明确诊断不利。医方在无法完全排除胃溃疡病变为恶××变的情况下,应再次进行胃镜复查和活检病理检查,如检查条件不具备,也应在病人出院时进行告知,而不应出院时确定诊断为“胃溃疡”。3.根据甲泼尼龙说明书内容,其对胃肠道的副作用是可能穿孔或出血的消化道溃疡,结合病人在用药后出现消化道穿孔、出血的情况及胃镜检查发现存在溃疡病变的情况,医方对病人在未进行消化道检查排除存在溃疡病及消化道出血的情况下即应用此药的确不够稳妥。另查,XX生于1947年7月12日,系农业家庭户口,其与配偶XX共育有三子(XX)。XX2014年1月起居住在合肥市包河区××里程小区××室。其于2014年7月至XX沃特科学仪器有限公司工作,月工资为2500元。一审法院认为,XX中医药大学第一附属医院在诊疗过程中对患者XX未排除存在溃疡病及上消化道出血即应用甲泼尼龙进行抗炎镇痛治疗不够稳妥,未尽到审慎注意义务,存在缺陷;XX中医药大学第一附属医院对患者行胃镜检查,但当日病程记录未予以记载,不符合规范要求,注意义务不到位,亦存在缺陷;XX中医药大学第一附属医院进行胃镜活检仅1块,不符合规范,不能够保证满足病理诊断要求,对明确诊断不利,注意义务不到位,存在一定缺陷;XX中医药大学第一附属医院在胃镜检查病理无法明确诊断而胃镜下表现又不能排除恶××变的情况下,应再次进行活检病理检查,如检查条件不具备也应在患者出院时进行告知,XX中医药大学第一附属医院告知不到位,存在缺陷;且患者胃肠道穿孔发生在胃镜检查后,不排除与胃镜检查有一定关系。综上,XX中医药大学第一附属医院在对患者XX诊疗过程中的上述缺陷与不足已构成医疗过失,其过失与XX的死亡之间存在一定因果关系。XX死亡的主要原因应为胃癌晚期多处转移,系其自身疾病发生发展所致。综合案情及鉴定机构的鉴定意见,该院确定XX中医药大学第一附属医院的医疗过错参与度为25%,XX中医药大学第一附属医院依法应对XX、XX的各项损失承担25%的赔偿责任。XX、XX的各项损失为:医疗费48209.52元;鉴定费7500元;住院伙食补助费,按每天30元,XX住院41天计算,为1230元;营养费,参照住院伙食补助费的标准,按XX住院41天计算,为1230元;误工费,按照XX月工资2500元标准,误工期限综合其病情等因素,该院确定为6个月,误工费为15000元;护理费,XX、XX主张116元/天,不违反法律规定,护理期限,综合其病情等因素,该院确定为180天,为20880元;死亡赔偿金,按XX2016年度城镇居民人均可支配收入标准29156元,按12年计算,为349872元(29156元/年×12年);丧葬费,按XX2015年度城镇非私营单位在岗职工平均工资55139元、6个月计算为27569.5元;交通费,鉴于XX就诊期间必然产生一定的交通费,依据其就医的时间、地点、次数等,该院酌定为1000元;XX、XX办理丧葬事宜的交通费、误工费,该院酌定为5000元;上述各项损失合计为477491.02元,由XX中医药大学第一附属医院承担119373元(477491.02元×25%)。精神损害抚慰金,鉴于XX、XX确因XX的死亡遭受一定的精神损害,结合侵权人的过错程度、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等,该院酌定为35000元。XX中医药大学第一附属医院支出的鉴定费7500元,系为举证产生的费用,应由其自行承担。据此,依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决:一、XX、XX因医疗损害造成的各项损失:医疗费48209.5元、鉴定费7500元、住院伙食补助费1230元、营养费1230元、误工费15000元、护理费20880元、交通费1000元、死亡赔偿金349872元、丧葬费27569.5元、受害人亲属办理丧葬事宜的交通费及误工费5000元,合计477491.02元,由XX中医药大学第一附属医院赔偿119373元(477491.02元×25%),于判决生效后十日内赔付给XX、XX;二、XX中医药大学第一附属医院赔偿XX、XX精神损害抚慰金35000元,于判决生效后十日内付清;三、驳回XX、XX的其他诉讼请求。案件受理费4314元,由XX、XX负担314元;XX中医药大学第一附属医院负担4000元。

本院二审期间,双方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。

本院认为:关于XX的误工费,XX就诊前系农村户籍,因家人需要到合肥居住,鉴于XX的农民身份、年龄及XX等向一审法院提供的XX沃特科学仪器有限公司于2015年11月4日出具的《证明》、营业执照副本,本院认定一审法院确认XX误工费标准为2500元/月符合客观实际,误工时间结合XX的病程酌定为6个月亦无不妥,XX中医药大学第一附属医院关于XX不存在误工费的主张不能成立,本院不予支持。关于过错参与度,一审法院应双方当事人的申请委托北京博大司法鉴定所对XX中医药大学第一附属医院医疗行为的过错、医疗行为与XX死亡间是否存在因果关系及参与度进行鉴定,北京博大司法鉴定所出具了京博司鉴所[2017]临鉴字第0302号司法鉴定意见书认定:“XX中医药大学第一附属医院对XX的诊疗行为存在医疗过失,其过失与XX死亡之间存在一定因果关系,医方的责任程度为轻微责任,建议参与度为15%-20%,偏上限为宜。”,双方当事人均未就该鉴定意见申请重新鉴定,一审判决采信了上述鉴定意见,在无其他证据佐证的情况下突破鉴定意见参与度的上限确定XX中医药大学第一附属医院的医疗过错参与度为25%不当,本院确定XX中医药大学第一附属医院的医疗过错参与度为20%。

关于精神损害抚慰金,XX的死亡给XX、XX带来巨大的精神痛苦,一审法院根据本案的具体情况酌定支持其等精神抚慰金35000元,并无不当。XX、XX因XX死亡所遭受的损失为:医疗费48209.5元、鉴定费7500元、住院伙食补助费1230元、营养费1230元、误工费15000元、护理费20880元、交通费1000元、死亡赔偿金349872元、丧葬费27569.5元、受害人亲属办理丧葬事宜的交通费及误工费5000元、精神损害抚慰金35000元,合计512491元,XX中医药大学第一附属医院应赔偿130498.2元[(512491元-35000元)×20%+35000元]。综上,上诉人XX中医药大学第一附属医院的上诉请求部分成立,本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定,判决如下:

一、撤销XX省合肥市蜀山区人民法院(2016)皖0104民初3196号民事判决;

二、XX中医药大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿XX、XX各项损失合计130498.2元;

三、驳回XX、XX的其他诉讼请求。



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